医养结合的荆州探索

荆州市卫健委

近年来，荆州市人口老龄化程度越来越严重，老年人多样化、个性化的医疗康复需求日益突出，但医疗卫生与养老服务相结合的工作在荆州尚处于起步阶段，医疗卫生与养老相结合的供给服务相对不足。为此，荆州市着眼医养结合，开展了一系列有益的探索。

一、基本情况

荆州是湖北省较早进入老龄化的城市之一，截止2018年底，全市户籍人口641.3万人，其中60岁以上户籍人口131.78万人，占户籍人口总数的20.6%，老龄化率高于全省、全国平均水平（湖北省18.77%，全国17.3%）。市委、市政府高度重视养老服务业发展，2016年11月市政府出台《关于加快发展养老服务业的实施意见》（荆政发〔2016〕27号），明确提出增强养老机构医疗服务能力和提升医疗机构养老服务能力，着力推动全市医养结合发展，努力实现老有所养、老有所医。目前全市共有各类养老机构880家，其中城市公办养老机构13家，城市民办养老机构40家，农村福利院107家，社区居家养老机构720家。全市共有养老床位总数38423张，其中城市公办床位3117张，城市民办床位6397张，农村福利院床位15917张，社区居家养老床位12992张，平均每千名老年人拥有床位达33张。

二、开展的主要工作

（一）积极探索医养结合新模式

截止2019年7月底，全市医疗卫生机构总数3658个，其中开设老年病科的二级以上医院8个。目前，全市医养结合养老机构10个，其中公办公营2个、公办民营3个、民办民营5个，医养结合机构床位总数3120张。全市医养结合探索模式主要有以下三种：

一是推动“养带医”合作模式。近年来，市卫健委加强与民政部门配合，在全市推行具备条件的公办养老机构内设医疗机构，或由临近的医疗机构为养老机构提供卫生医疗服务。目前已在监利福星老年病医院（二级老年病专科医院）、公安孱陵康复医院（二级康复医院）、荆州颐正医院（一级综合医院）、荆州金色家园老年病医院（正在筹备建设二级老年病专科医院）设置了4家“养带医”老年病专科机构，依托医院管理团队为老年人提供全方位多层次护养、医疗健康服务。

二是探索“医带养”合作模式。全市通过鼓励养老机构与医疗卫生机构开展多种形式的合作，进一步建立健全为老服务机制。目前，全市已建立荆州市第二人民医院（三级综合医院）、松滋市中医医院（二级专科医院）、监利大垸医院（二级综合医院）、松滋华泰医院（二级专科医院）、荆州楚康康复医院 （二级康复医院）、石首旭诚老年病医院 （正在筹备建设二级老年病专科医院）6家“医带养”老年病专科养老服务机构。

三是推动医养协作提档升级。近年来，洪湖市委、市政府投资2亿元，打造湖北省大型中医药特色示范街区——洪湖市中医药文化街，深入探索医养融合发展。荆州金色家园养老服务有限公司和市中医医院达成战略合作协议，计划投资1000万元，在院内新建医院门诊大楼及其配套设施，按100张床位标准配备医护人员80余名，推进医养结合养老机构建设。监利县社会福利中心与湖南年华养老服务有限公司达成 “公建民营”协议，经过近两年的建设，目前已通过专家评审组评审，即将全面投入使用。荆州第二人民医院（老年病医院），2018年获得“全国老年医学培训基地”挂牌，今年又通过“全国老年友善医院”评审，已建成独具特色的医养融合养老服务病区。荆州颐正医养融合服务机构是2017年4月成立的由社会力量进入的我市第一家公办民营医养结合专业养老机构，目前医养融合楼共两栋，总建筑面积13350平米已投入使用，共有房间147间，养老床位392张。今年5月23 日，经市卫健委验收，发放颐正医养融合养老服务机构医疗执业许可证，开设了内科、外科、中医科、康复科、老年病科、体检科等诊疗科室，兼有药剂、检验、放射、心电、彩超等医技科室，住院床位暂设25张，这家公建民营养老机构成为目前我市中心城区唯一由社会资本建立的医养结合一级综合医院。

（二）深入推进老年人家庭医生签约服务

一是组建家庭医生签约服务团队。截止2018年底，我市共组建家庭医生团队1431个，已经签约的居民1899710人，其中65岁以上老年人签约378792人，全市65岁以上老人家庭医生签约服务率达到66.78%。

二是搭建医联体签约服务平台。为了充分发挥好社区养老的枢纽作用，全市不少基层医疗卫生机构组建家庭医生团队，同时由医联体牵头医院组建专家团队，开展社区居家养老老年人签约服务。在实施签约服务中，各个专家团队针对老年人健康状况和医疗卫生服务需求，科学制定老年人群签约服务包，增加健康咨询、就医帮助、用药指导和病后随访等服务项目，为老年人提供针对性、连续性、个性化基本医疗卫生服务和健康管理服务。为了优化服务，医联体牵头医院对经过家庭医生转诊的患病老人，提供优先预约挂号、优先转诊接诊、优先住院等服务。

三是完善居家养老签约服务考核评价体系。近年来，我市不断完善对家庭医生签约服务考核评估办法，助推家庭医生签约服务更好惠及老年群体。各地把对65岁以上签约服务老年人每年进行4次随访、每年免费体检一次的规定，作为重点内容纳入对家庭医生签约服务考核评价体系，使签约服务与社区居家养老实现有机结合。

（三）加强监管，规范医养结合市场秩序

为贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》，深化医疗和养老服务“放管服”改革，近年来我市进一步优化医养结合机构审批流程和环境，放开了养老机构内设诊所的设置审批，实行备案制管理。为此，我市制定了《荆州市改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》，建立严格规范的综合监管制度；开展医疗服务多元化监管，推动医养结合养老服务机构严格依法依规执业；推动“互联网+监管”的模式，利用智能监管系统对医养结合养老机构实行在线监管，加大问题督办力度；探索“在线监控”新模式，打造医疗卫生综合监管的天眼。公安县率先探索实施“互联网+信息化监管”的医疗机构在线监管新模式，对辖区内社会办医疗机构包括“养带医”养老服务机构执业运行情况进行在线监控，实时查看、实时提醒、实时取证，强化了医养结合监管服务。

1. 以点带面，打造医养结合亮点医院

一是全力打造医养结合示范品牌。荆州市第二人民医院（荆州市老年病医院），作为全市医养结合示范医院，近年来，该院投入215.5万元对老年医学病区进行环境改造，目前设有配餐间、康乐活动室、图书室、音乐治疗室、洗浴间、洗衣房、户外活动阳光平台，配置了卧式洗浴床、坐式洗浴椅，在病区分设老人区、医疗区，开设单间、双人间、四人间，以满足老人多方面的需求。目前荆州二医老年病区，拥有一支由医师、护理、心理咨询师、康复师、营养师等多学科专家组成的优秀老年医学团队，创建了老年医学睡眠中心、老年难治性便秘治疗中心、老年心理健康中心等10大老年特色医学中心，形成了老年心血管、老年神经、老年内分泌、老年消化、老年呼吸等6大学科发展方向，对外开设老年病病区3个，开放床位150张。该医院近年来先后获得“全国敬老文明号”、“湖北省敬老模范单位”、“全国老年医学人才培训基地”、“全国老年友善医院”等荣誉称号。

二是开展安宁疗护国家级试点。2019年6月，国家卫健委确定全国第二批安宁疗护试点城市，全国共有71个地级市，包括我省荆州市、孝感市、十堰市、随州市名列其中。经市卫健委党组研究决定，荆州市第二人民医院（市老年病医院）为全市安宁疗护国家试点牵头医院和示范医院。安宁疗护是以临终患者和照顾者为中心，提供全面的照护，包括医疗、护理、精神等方面服务，给予患者“灵性照护”，鼓励正确面对死亡，维护生命尊严。荆州市作为第二批全国试点城市，市卫健委成立了荆州市安宁疗护国家试点工作领导小组和专家小组，制定了荆州市安宁疗护试点工作实施方案。目前，我市国家级试点方案已通过国家卫健委老龄健康司评审，荆州二医已启动相关试点工作，同时正在积极探索安宁疗护与医保政策等有机对接，并将逐步向社区、乡镇医疗机构和公办、民办医养结合养老机构延伸。

1. 问题和建议

当前，我市在开展医养结合工作中进行了多方面的探索，

但发展医养结合由于受到内外多方面的制约，产业发展的内在动力不足，外部环境仍需改善。

  一是医疗资源和养老资源的衔接机制不完善。荆州市大部分医养结合机构是由养老机构内设医疗机构或基层医疗机构内设养老机构而成，层次偏低，提供的服务通常停留在日常生活照料等基本的养老服务方面，缺乏对老年人在康复护理、疾病预防，慢性病治疗等方面的医疗服务；在养老机构中医疗硬软件设施水平较低，配置不尽合理；由于医疗服务风险高、社会地位低等原因，难以招聘到有资历有经验的专业医护人员，导致专业化的养老医疗服务水平较低；或者仅与医疗机构建立了绿色转诊通道，但是并不能为常驻养老机构提供日常巡诊和紧急医疗救护服务。医疗资源和养老资源的衔接机制不完善，制约了医养结合服务全面发展。

二是城乡经济发展不平衡导致医疗资源分配不均衡。城市医疗资源供给相对充足，医疗机构硬件设施配置相对完善，而农村医疗资源供给较为短缺，医疗机构设施配置不齐全，医务人员数量不足，服务专业化水平较低，无法有效满足农村老年群体的医养服务需求。

三是服务支付保障机制设计有待改进。医养结合养老机构虽然提供了高层次、多样化的医养服务，但其收费水平也要高于普通的养老机构，大部分老年人难以负担入住费用。目前，医保定点范围尚未纳入医养结合服务机构，在费用结算制度和有效的支付方式上也不能根据内容、层次进行差异化选择。因此，医养结合机构收费水平偏高和老年人消费水平低之间的矛盾导致医养结合养老服务的可及性低。

四是智慧养老尚未推开。近年来荆州市探索利用“互联网+”等新手段、新方法，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人建立健康档案，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务，取得积极进展。沙市区建设“12349”养老信息服务模式，为老人提供更多的便捷服务，但是该平台仅仅在沙市城区运营，有的公建民营养老机构虽然看好智慧养老，限于投入，养老机构难以升级。此外，由于加盟企业较少，养老智能平台尚未搭建，老年人参与信息服务较少，社区养老信息化工作也一直得不到很好的发展，相应大数据库没有建立，共享机制尚未形成。

五是从业人员不稳定。由于职称晋升中没有医养结合这个专业，加上经常和终末期病人打交道，大多数医务人员都不愿意从事医养结合养老服务这个行业。同时，由于护理员的待遇低，许多医养结合中心与养老机构一样，长期存在招护理员难的问题。护理质量得不到保证，直接影响到医养结合工作的效果。大部分养护人员愿意并且希望参加培训提升专业能力，但是目前还不能满足他们的培训需求。

针对以上存在的问题，结合荆州的探索与实践，特提出以下建议：一是期待从国家层面，尽快出台支持医养结合的相关政策。随着新一轮机构改革，养老服务和老龄工作职能重新调整，由民政部门和卫生健康部门共同负责医养结合。目前对养老服务机构的相关政策补贴，延续了老办法，当养老服务需求越来越成为老龄化社会的迫切需求，国家和地方政府对养老服务的支持，也越来越多地吸引了社会力量参与其中，但相对于“养”，“医”作为新兴的养老机构辅助产业，从国家层面目前尚末明确相关政策，比如“养”带“医”和“医”带“养”如何享受政策补贴，如何与医保政策具体对接等，都需要进一步明确。二是进一步加快发展专业规范的护理服务。进一步落实医疗机构护理人员配备标准，特别是乡镇卫生院、社区卫生服务机构；鼓励发展康复护理、老年护理、家庭护理等适应不同人群需要的护理服务，全面提高规范化服务水平。三是进一步加强养老机构队伍建设。建立健全专业化医养结合人才的培养、储备、使用机制，鼓励高等院校开设医养结合型老年护理专业，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专业人才。四是进一步优化老年人签约服务内涵。扩大签约覆盖面。在就医、转诊、用药、医保等方面优先考虑城市社区和农村老年人的需求，逐步扩大服务范围和覆盖面。

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