愿父母都健康 让儿女都放心

——荆州二医老年病医院“医养结合”“多学科协作管理”优质服务老年患者侧记

日前，由中国老年医学学会、省卫健委主办，市卫健委、荆州二医承办的“老年医学临床实践技能高级研修班”在荆州二医举办。

      成立7年来，荆州二医老年病医院拥有一支由临床、护理、心理咨询师、营养师等多学科专家组成的老年医学团队，建立起老年病多学科协作管理的医疗新模式，创建了老年医学睡眠中心、老年难治性便秘治疗中心等10大老年特色医学中心，形成了老年心血管、老年神经、老年内分泌和安宁疗护、老年消化、老年呼吸等6大学科发展方向，为全市老年患者提供医疗、护理、康复、养老、临终关怀等医养综合服务。

全市首个医养中心医护养一站式服务

    2年前，82岁的王奶奶终于搬了“新家”。“新家”位于沙市区中山路，极目远眺，荆江两岸的美景尽收眼底，确实是个养老的好地方。

      原来，王奶奶的老伴已去世多年，2个子女都在国外，一个人孤苦伶仃地过日子。老人患有多年的高血压、糖尿病，儿女们虽然心疼老人，但也爱莫能助。2017年10月，老人突发脑梗，经过荆州二医中山路部老年病医院的急救后转危为安，并在这里接受后续的康复治疗。

      2018年1月，荆州二医老年病医院成立了老年护理院，设在老年病医院三楼的老年医学三科内，这是荆州首个医养结合中心。老年护理院实行医、养、护三位一体的服务模式，分为医疗区、养护区，从老年患者的日常饮食、排泄、睡眠照料，到老年人的心理沟通和疏导，再到老年病人护理风险及安全管理、老年人急危症的评估及处理等，无所不包。

      考虑到老人年事已高，又是独居，有多种基础性疾病。放心不下的子女，都支持王奶奶在老年护理院长住。

      在老年护理院这个“新家”，每天，老人的饮食指导、睡眠观察、用药提醒、血压血糖监测等，都有专业护士负责。闲暇之余，王奶奶就和一群老人聊聊天、打打牌，或到活动中心扭扭健身操，日子过得比以前有滋味多了。“在这里，吃喝拉撒都有人管，有什么不舒服，医生护士24小时都在身边，儿女们现在放心多了！”王奶奶乐呵呵地说。她在这里一住就是2年，是护理院住得最久的老人之一，都不愿回到自己的“老家”了。

      荆州二医老年医学科主任、老年医学一科主任方璟介绍，老年护理院主要收治失能、半失能以及长期卧床的老年病人，这些老人具有多种并发症，在家中得不到专业的照护。在老年护理院，当老年病人恢复健康，不需要医疗时，转入养护区进行生活护理；而当老人需要医疗时，马上进入医疗区进行救治，使得老年患者的医疗、护理、疗养得以兼顾，最大程度提升他们的生活质量。

居家护理服务小组优质服务延伸家庭

    沙市区76岁的唐爷爷，患中风5年，由于无法经过口腔进食，只能通过胃管插管进食，且每个月都要更换一次胃管。老人家住5楼，小区又是老旧小区，没有安装电梯。每次换胃管，必须全家出动，大家抬的抬、抱的抱，费了九牛二虎之力，才能将老人送到医院。

      今年3月，一次偶然的机会，唐爷爷从报纸上看到荆州二医老年病医院有一支居家护理服务小组的报道，当即与老年病医院取得了联系。此后，居家护理服务小组每月定期组织人员上门服务，即安全又方便。老人的女儿对居家护理小组连连称赞：“在大城市才能享受到的服务，没想到现在荆州也能享受到了。”

      据老年病医院护理部主任郑爱喜介绍，对于大部分慢病老人、失能半失能老人来说，受经济条件限制，只能在家养老，很难得到及时的医护服务。为此，老年病医院在探索医养结合路径上，对于这部分居家养老的老年患者，医院不断延伸服务，采取主动服务上门的方式，将服务送进社区、养老院及居民家中。

      为了让这一部分病人在家也能享受到专业医护人员的服务，2018年6月，荆州二医老年病医院专门成立了居家护理小组，现有成员15人，都是老年医学专业的护理人员，采取自愿报名的方式加入。平时，他们都是利用下班后的休息时间，免费提供主动上门服务，定期为老年病人进行免费身体检查、健康知识讲座、居家康复护理，免费更换胃管、尿管、拆线、换药、查血等，除了材料费，他们并不另外收取报酬。

      成立1年多来，居家护理服务小组成员先后上门服务80余次，走进了8家养老院，进行健康知识讲座及义诊，受到众多老年人及其家属的欢迎与肯定。

老年患者多病共存多科联合齐诊共治

    70岁的张姨妈患高血压、糖尿病多年，长期服用多种药物。今年5月23日，老人突然出现不明原因持续高热，不得不于5月26日到荆州二医中山路部老年医学一科求诊。

      经过详细检查，张姨妈不仅患有高血压和糖尿病，还有泌尿感染、肺部感染、败血症等疾病，具有典型的老年多病共存特征。在对老人进行了生活自理能力、跌倒、压疮、多重用药、睡眠障碍等方面的综合评估后，方璟组织感染科、呼吸内科、内分泌科、心血管内科、中医康复科、药剂科等多学科专家集中会诊，制订出个性化的综合诊疗方案。

      张姨妈的病例，仅是荆州二医多学科协作模式在老年共病管理上的成功案例之一。据荆州二医院长助理肖厚平介绍，老年人常具有多病共存、多药共用的特点。传统医学模式以疾病为中心，分科进行管理，难以做到全程管理。如何对老年患者实施治疗、康复、护理等综合服务，最大限度维持和恢复功能状态及生活质量？近年来，多学科协作管理模式在老年共病管理中的综合诊疗优势得到广泛应用与认可。

      事实上，从2012年挂牌开始，荆州二医老年病医院就开始实行了多学科协作模式。目前，该院形成了集医疗、护理、康复、药学、心理学、营养学等多学科专家组成的老年医学团队，今年医师节该团队还被市卫健委授予了“荆州市优秀医疗团队”称号。同时对老年医学科进行合理的功能分区，分别设为老年医学一科（以老年神经疾病、老年呼吸疾病为主）、老年医学二科（以老年消化疾病、老年内分泌疾病为主）、老年医学三科（以老年心血管疾病、安宁疗护为主），虽各有主攻方向，但又紧密协作。

      为了提高多学科共同管理老年患者多病共存的能力，老年医学科还加强了与放射介入科、检验科、感染科等多学科的协作，实行多学科整合管理模式，并使其系统化、常态化，提高了老年患者的日常生活能力。

      老年病人多病共存、多药共用，怎样综合考虑他们的治疗与用药，这需要事先对老人进行系统全面的综合评估。为此，2018年，荆州二医老年病医院引进全省首个老年病人综合评估系统，通过多学科干预，减少老年人现有功能的丧失。

      7年来，二医老年病医院先后获得“全国老年医院联盟理事单位”“中国老年医学会老年医疗机构管理分会常委单位”“全国老年医学会老年医学培训基地”“全国老年友善医院”等荣誉。通过购置先进设备，改善软硬件诊疗环境，加强人才培养、技术引进、专科发展，每年举办高规格的国家级、省级老年医学继教项目等举措，医院在老年医学上形成了强有力的集合优势，为建设“健康荆州”、满足老年朋友健康需求提供了强有力的健康服务保障。

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